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| 山行目的 | 積雪期ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 10:00 酸ヶ湯温泉 - 11:20 水場 - 11:25 小岳分岐 - 12:15 大岳 - 12:35 大岳避難小屋 - 13:05 宮様分岐 - 13:45 上毛無岱展望所 - 14:15 城ヶ倉分岐 - 14:35 酸ヶ湯温泉 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルート無し・悪天候時中止・避難小屋へ避難・入山口へ戻る | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ 長袖インナー ハードシェル タイツ ズボン 靴下 グローブ アウター手袋 予備手袋 防寒着 ゲイター ネックウォーマー 毛帽子 靴 ザック スノーシュー 昼ご飯 行動食 非常食 飲料 地図（地形図） コンパス 笛 計画書 ヘッドランプ 予備電池 GPS 筆記用具 ガイド地図（ブック） ファーストエイドキット 常備薬 日焼け止め 保険証 携帯 時計 サングラス ゴーグル タオル ストック カメラ | | 共同装備品 | 火器・ツエルト |
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