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| 山行目的 | 積雪期ピークハント | | 集合場所・時間 | 10:00 酸ヶ湯温泉 | 行動予定
（自由記述） | 10:00 酸ヶ湯温泉 - 11:20 水場 - 11:25 小岳分岐 - 12:15 大岳 - 12:55 小岳分岐 - 13:00 水場 - 14:00 酸ヶ湯温泉 | | 緊急時の対応・ルート | エスケープルート無し・悪天候時中止・避難小屋へ避難・入山口へ戻る | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, スノーシュー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ゴーグル, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 火器・ツエルト |
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