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| 山行目的 | 雪山登山 | | 集合場所・時間 | 石神井公園駅北口 11:00 | 行動予定
（自由記述） | 04:30 370m地点 - 06:40 猿倉橋 - 07:05 キャンプ場 - 07:35 保久礼小屋 - 08:15 キビタキ避難小屋 - 09:25 大岳 - 10:15 大岳分岐 - 11:00 守門岳 - 11:40 大岳分岐 - 13:00 882m地点 - 13:40 護人清水 - 14:20 猿倉橋 | | 緊急時の対応・ルート | 大岳ピストン、または袴岳ピストン | | 注意箇所・注意点 | 視界不良（ホワイトアウト）
尾根ルート（雪崩回避）
スキートレース | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | 石神井山の会
コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ |
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