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| 山行目的 | 百名山 | | 集合場所・時間 | 09:30 鴨沢 | 行動予定
（自由記述） | 09:35 鴨沢 - 10:05 小袖乗越 - 11:50 堂所 12:00 - 12:50 1508m地点 13:20 - 14:00 ブナ坂（ブナダワ） - 14:40 1770m地点 - 15:05 小雲取山 15:15 - 15:45 雲取山荘（泊）
05:45 雲取山荘 - 06:15 雲取山 06:35 - 06:55 雲取山荘 07:25 - 07:50 大ダワ - 08:50 芋ノ木ドッケ - 09:20 白岩小屋 09:30 - 10:30 お清平（お経平） 10:40 - 11:05 地蔵峠 11:15 - 11:45 1308m地点 - 12:05 妙法ヶ岳分岐 12:25 - 12:45 三峯神社 | | 食事 | 雲取山荘にて（夕食・朝食・お弁当） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ポール |
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