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| 山行目的 | 山滑走 | | 集合場所・時間 | 清水バス停 | 行動予定
（自由記述） | 西谷後バス停 05:54 -> 06:21 桜坂駐車場 06:23 -> 07:16 5合目 07:19 -> 09:28 ニセ巻機山 09:29 -> 09:32 巻機山避難小屋 -> 09:52 御機屋 -> 10:00 巻機山 10:06 -> 10:22 巻機山避難小屋 10:23 -> 10:31 ニセ巻機山 10:38 -> 10:48 6合目 -> 10:51 5合目 -> 10:59 桜坂駐車場 -> 11:06 西谷後バス停 -> 16：00ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 食事 | 1日分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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