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| 山行目的 | 白馬大池でテント泊で白馬岳へ | | 集合場所・時間 | 05:00 蓮華温泉 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 蓮華温泉 - 06:50 天狗ノ庭 - 08:18 白馬大池 08:48 - 11:00 小蓮華山 - 11:33 三国境 - 12:39 白馬岳 - 13:12 三国境 - 13:56 小蓮華山 - 15:35 白馬大池（1泊）
07:00 白馬大池 - 08:06 天狗ノ庭 - 09:12 蓮華温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 状況によっては、小蓮華山までとします。 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警、自宅 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, サンダル, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ハイドレーション, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ |
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