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| 集合場所・時間 | 07:00 毛木平 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 毛木平 - 08:50 ナメ滝 09:00 - 10:28 水源地標 10:38 - 11:11 2353m地点 - 11:38 甲武信ヶ岳 12:08 - 12:52 三宝山 - 14:31 武信白岩山 14:41 - 16:09 十文字峠（泊）
07:00 十文字峠 - 07:05 カモシカ展望台 07:15 - 07:22 十文字峠 - 09:01 毛木平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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