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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 08:45 さわらびの湯バス停 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 さわらびの湯バス停 - 09:25 白谷橋 - 10:35 674m地点 - 10:50 岩茸石 - 11:15 権次入峠 - 11:30 棒ノ嶺（棒ノ折山） 12:00 - 12:10 権次入峠 - 12:25 岩茸石 - 13:52 さわらびの湯 | | 緊急時の対応・ルート | 特になし
雨が強くなった場合は撤退 | | 注意箇所・注意点 | 白谷沢は付近は道迷いが多いため、ルート注意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック |
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