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| 集合場所・時間 | 05:00 燕温泉 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 燕温泉 - 06:12 北地獄谷麻平分岐 - 07:08 天狗堂 - 08:44 妙高山 - 09:32 長助池分岐 - 09:48 長助池 - 10:20 三ツ峰分岐 - 11:00 大倉沢 - 11:20 麻平 - 11:44 燕温泉 | | その他 | そば処 うえだ（026-255-4264）
ホテル 岩戸屋（0255-82-3133） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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