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| 山行目的 | クライミングを楽しむ | | 行動予定 | 梅園駐車場 09:00 - 09:06 幕山登山口 12:06 - 12:47 幕山登山口 15:47 - 15:52 梅園駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 湯河原幕山公園内のクライミングエリア
桃源郷周りを登る | | 緊急時の対応・ルート | きた道を戻る | | 注意箇所・注意点 | 落石や、荷物の落下、視点構築、ロープのすっぽ抜け。 | | 食事 | 行動食のみ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 防寒着, 雨具, クライミングシューズ, 行動食, 飲料, トポ, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, ハーネス, ヘルメット, チョーク, 確保機, ロックカラビナx1, カラビナ, クイックドローx6, スリング, セルフビレイランヤード | | 共同装備品 | ロープ50m |
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