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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 三俣駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 三股駐車場 - 07:14 三股 - 08:38 まめうち平 - 10:30 蝶ヶ岳 - 11:43 北峰 - 13:49 鍋冠山 - 14:45 冷沢 - 15:13 展望台 | | 緊急時の対応・ルート | 登山ルートを引き返す | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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