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| 集合場所・時間 | いこいの広場8:00 | 行動予定
（自由記述） | いこいの広場8:20~標高1350m付近12:00/12:30~いこいの広場14:00 | | 緊急時の対応・ルート | いこいの広場に戻る |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 網シャツ, ハードシェル上下, タイツ, 靴下, グローブ, 予備手袋, 防寒着, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, スノーソー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, スマホ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, 兼用靴, スキー, クライミングシール, スキーアイゼン, ココヘリ | | 共同装備品 | スコップ, GPS, ファーストエイドキット, ツェルト, カメラ, ロープ, 無線機, ボットラック, 補助ロープ, 赤旗 |
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