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| 山行目的 | 百名山歩き | | 集合場所・時間 | 桜坂駐車場で前泊 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 水場 - 07:17 五合目（焼松） 07:27 - 08:33 六合目（展望台） 08:43 - 09:27 1586m地点 09:37 - 10:32 前巻機山（ニセ巻機） - 10:43 避難小屋 - 11:27 井戸尾根コース分岐 - 11:38 巻機山 12:38 - 12:49 井戸尾根コース分岐 - 13:11 避難小屋 - 13:22 前巻機山（ニセ巻機） 13:32 - 14:05 1586m地点 - 14:32 六合目（展望台） 14:42 - 15:26 五合目（焼松） - 16:21 水場 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す、避難小屋 | | 注意箇所・注意点 | 暑さと距離による熱中症 | | 食事 | パン、行動食 | | 計画書の提出先・場所 | 実家 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 水筒(1), 保険証(1), ティッシュ(1), タオル(1), 携帯電話(1), 雨具(1), お菓子(1), 手袋(1), ザックカバー(1) | | 共同装備品 | 地図(1), コンパス(1), デジカメ(1), 水(1), ファーストエイドキット(1), 計画書(1), 昼食(1), 携帯トイレ(4) |
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