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| 山行目的 | 稜線歩き 登頂できるかな？ | | 集合場所・時間 | 前夜22時 川越発
駒ヶ根駐車場にて仮眠 | 行動予定
（自由記述） | 千畳敷駅 09:44 - 10:32 サギダルの頭 10:34 - 11:15 最低鞍部 11:24 - 11:58 三ノ沢岳 12:35 - 13:53 極楽平 13:55 - 14:09 千畳敷駅
| | 緊急時の対応・ルート | 同ルート折り返し | | 注意箇所・注意点 | 山頂までの細尾根、強風時は通行注意
ロープーウェイ 14時55分に乗る 最終 15時55分 | | 食事 | 各自 昼食×1、行動食×1回分、非常食×2 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 | | その他 | 菅の台バス停至近にこまくさの湯と明治亭登山口店あり
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 靴, ザック, 輪カンジキ, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS(スマホアプリ可), 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ビーコン, ゾンデ, スコップ, ココヘリ, 非常用ガスバーナーセット | | 共同装備品 | 念の為ロープ30m |
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