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| 行動予定 | ゴンドラ山頂駅 09:00 - 11:15 西大巓 - 11:59 西吾妻避難小屋 - 12:11 西吾妻山 - 12:19 西吾妻避難小屋 - 13:03 西大巓 - 14:19 ゴンドラ山頂駅
| 行動予定
（自由記述） | スタート地点 09:23 - 09:34 第４クワッドリフト終点 09:35 - 10:40 西大巓 10:41 - 11:12 西吾妻小屋 - 11:22 西吾妻山 11:32 - 11:41 西吾妻小屋 - 12:13 西大巓 12:14 - 13:10 第４クワッドリフト終点 13:11 - 13:27 グランデコ・パノラマゴンドラ山頂駅
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, バラクラバ, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, ライター, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ヘルメット |
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