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| 山行目的 | トレッキング | | 集合場所・時間 | 7:50 清東橋バス停 | 行動予定
（自由記述） | 08:05 375m地点 - 08:15 奥茶屋 08:35 - 10:05 棒ノ嶺（棒ノ折山） 11:05 - 11:15 権次入峠 11:35 - 11:50 岩茸石 12:20 - 12:35 674m地点 12:45 - 13:30 白谷橋 14:30 - 14:50 さわらびの湯バス停 - 14:53 さわらびの湯 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック |
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