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| 山行目的 | 北面台地でテント泊 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点 12:09 -> 12:56 第一ゲート 13:01 -> 13:38 第二ゲート -> 14:40 宿泊地 (泊)
宿泊地 06:58 -> 08:38 大曲 08:51 -> 10:30 2020m（板デポ地点） 10:55 -> 12:50 焼山 13:06 -> 13:37 2020m（板デポ地点） 14:02 -> 14:14 大曲 -> 14:28 宿泊地 15:28 -> 15:50 第二ゲート -> 16:00 第一ゲート 16:01 -> 16:13 ゴール地点 | | 緊急時の対応・ルート | ピストン | | 食事 | 4食分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖インナー・シャツ, ハードシェル上下, タイツ, 靴下, VBL手袋, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, バラクラバ, 帽子, 帽子予備, タオル, ヘルメット, サングラス, ゴーグル2, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ2, 予備電池, 衛星通信GPS, ココヘリ, ファーストエイドキット, 針金, ダクトテープ, 厚手ビニール袋2, テーピングテープ, 結束帯, 簡易シーネ大小, ナイフ, 常備薬, 日焼け止め, 携帯, 時計, カメラ, ピック付ストック, ビンディング, スキー板, シール, クトー, アイゼン, ブーツ, ツェルト, 火器, Φ5mmx30mロープ, 1:3引き上げ用ガチャ, 簡易アブミ | | 共同装備品 | テント |
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