| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 7:00唐沢鉱泉-8:10唐沢鉱泉分岐-9:10黒百合ヒュッテ-10:30東天狗-10:50西天狗-11:20第二展望台-11:35第一展望台-13:00唐沢鉱泉 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時、黒百合ヒュッテで引き返す | | 食事 | 昼食、行動食×1日分 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ハードシェル（上） |
1 |
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ハードシェル（下） |
1 |
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ダウンジャケット |
1 |
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フリース |
1 |
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アイゼン（6本爪） |
1 |
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アイゼン（12本爪） |
1 |
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ピッケル |
1 |
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手袋（厚手） |
1 |
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手袋（薄手） |
1 |
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ウール帽子 |
1 |
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サングラス |
1 |
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スパッツ |
1 |
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登山靴（スカルパ） |
1 |
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ザック（30L） |
1 |
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