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| 山行目的 | テント泊と登頂 | | 集合場所・時間 | 7時中津川駅集合 | 行動予定
（自由記述） | ゲート07:44 → 08:19伊奈川ダム上駐車場 → 08:22パックン岩 → 09:02福栃平(南駒-越百分岐)09:04 → 10:00下のコル(四合目)10:06 → 10:43上のコル10:44 → 12:20上の水場12:26 → 13:47越百小屋 (1泊)
越百小屋05:01 → 06:29越百山06:35 → 09:15仙涯嶺09:29 → 11:37越百山11:54 → 12:28越百小屋13:00 → 13:38上の水場13:50 → 14:45上のコル → 15:03下のコル(四合目)15:15 → 15:44福栃平(南駒-越百分岐)15:48 → 16:25パックン岩 → 16:27今朝沢橋分岐（二合目）16:28 → 16:54ゲート16:58 → 16:59ゴール地点 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | ピストン下山 | | 食事 | 昼二回分は個人、朝と夕食はガイドにて準備 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, マフラー, ネックウォーマー, バラクラバ, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, アイゼン, ピッケル, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, 食器, 調理器具, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ナイフ, テントマット, シェラフ, ヘルメット | | 共同装備品 | テント、鍋、食料 |
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