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| 集合場所・時間 | 09:00 さわらびの湯バス停 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 さわらびの湯バス停 - 09:25 白谷橋 09:35 - 10:45 674m地点 11:05 - 11:20 岩茸石 11:30 - 11:55 権次入峠 12:05 - 12:20 棒ノ嶺（棒ノ折山） 12:50 - 13:00 権次入峠 13:10 - 13:25 岩茸石 13:45 - 15:11 さわらびの湯 | | 緊急時の対応・ルート | 岩茸石→湯基入林道→名栗川橋バス停 | | 計画書の提出先・場所 | 家族・コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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