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| 山行目的 | 高田大岳南西沢滑走 | | 集合場所・時間 | 横内🅿️0515
谷地温泉6時 | | 行動予定 | 谷地温泉 06:20 - 09:50 高田大岳 10:10 - 11:10 雛岳分岐 - 13:10 谷地温泉
| 行動予定
（自由記述） | 小岳は雪質がよければ行く | | 緊急時の対応・ルート | 南西の沢のコンディション悪そうなら南東の沢にするなど臨機応変に | | 計画書の提出先・場所 | コンパスと各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アイゼン２種, トランシーバー, 長めスリング |
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