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| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 中出コース駐車場 07:47 - 07:50 中出コース登山口 - 08:49 小荒島岳 08:51 - 09:01 しゃくなげ平 - 09:09 もちが壁 09:10 - 09:20 前荒島 09:21 - 09:24 中荒島岳 09:25 - 09:27 荒島岳 09:31 - 09:33 中荒島岳 09:35 - 09:45 もちが壁 - 09:53 しゃくなげ平 - 10:03 小荒島岳 10:21 - 11:00 中出コース登山口 - 11:02 中出コース駐車場 - 11:02 ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ |
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