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| 山行目的 | バックカントリースキー・スノーボード | | 集合場所・時間 | 北鯖江SA4：00 | 行動予定
（自由記述） | 栂池自然園駅 09:00 - 10:00 天狗原 - 11：00-12：00 白馬乗鞍岳 - 12：30 天狗原 - 13：30 栂池自然園駅 - 14：30 栂の森駅 | | 緊急時の対応・ルート | 荒天・視界不良時は往路をもどる |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 滑走用具一式・ファーストエイド・ビーコン・ゾンデ棒・ショベル |
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