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| 集合場所・時間 | 7：30 望郷の湯 駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 日光白根山ロープウェイ山頂駅 09:01 - 09:43 大日如来分岐 - 09:57 地獄ナギ 10:02 - 11:57 奥白根山 12:32 - 13:37 地獄ナギ 13:39 - 14:02 大日如来分岐 14:08 - 14:35 日光白根山ロープウェイ山頂駅
| | 緊急時の対応・ルート | 前日に警報・注意報が出たら中止 | | 注意箇所・注意点 | アイゼンが必要、サイズを調整しておく
日焼け止め、サングラス忘れずに
リフト券も忘れずに | | 食事 | 昼食・非常食は各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス | | その他 | 暑くなるので水分を１リットル以上持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 靴, ザック, アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, ヘッドランプ, 予備電池, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック | | 共同装備品 | ファーストエイドキット, コンパス, 笛, 計画書 |
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