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| 山行目的 | 頂上登頂 | | 集合場所・時間 | 道の駅加子母で車中泊 | 行動予定
（自由記述） | 林道ゲート06:42 → 07:09黒谷林道終点 → 08:25箱岩山08:34 → 08:47白草山09:08 → 10:02黒谷林道終点 → 10:25林道ゲート10:28 → 10:33ゴール地点 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | ピストン下山 | | 食事 | パン、水1.5L、行動食 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック |
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