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| 山行目的 | 山スキー | 行動予定
（自由記述） | 月山リフト山麓駅 09:04 - 09:15 月山リフト山頂駅 - 11:40 月山頂上小屋 11:54 - 11:58 月山 12:35 - 12:46 胎内岩 - 15:30 牛首下 - 16:01 月山リフト山麓駅 - 16:03 月山リゾートイン 16:04 - 16:09 ゴール地点
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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