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| 集合場所・時間 | 10:50 乗鞍畳平 | 行動予定
（自由記述） | 11:00 乗鞍畳平 - 11:30 肩の小屋 - 12:30 剣ヶ峰 13:00 - 14:00 肩の小屋 - 14:20 摩利支天岳 - 14:30 2788m地点 - 14:50 県境広場 - 15:00 乗鞍畳平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, 靴下, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ |
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