| 山行目的 | 健康増進 | | 集合場所・時間 | 八高線 箱根ヶ崎 10：20 | 行動予定
（自由記述） | 箱根ヶ崎駅 − さやま花多来里の郷 − 耕心館 −高根 − 六道山展望塔 − かたくりの湯 | | 緊急時の対応・ルート | 箱根ヶ崎に引き返す | | 食事 | 各自 |
氏名 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, タオル |
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