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| 山行目的 | 山歩きを楽しむ | | 集合場所・時間 | 自宅から西別小屋：8時→9時
西別小屋→摩周第一展望台：9時→10時 | | 行動予定 | 第1展望台 10:00 - 11:36 摩周湖峰三角点 - 12:34 西別岳分岐 - 13:18 ヌーウシベツ岳 - 13:48 西別岳 - 14:00 極楽平 - 14:18 リスケ山 - 15:31 西別小屋
| 行動予定
（自由記述） | コースタイムの1.2倍で計算 | | 緊急時の対応・ルート | 道の状況悪く9時14分までに西別岳に着けない場合は引き返す。 | | 注意箇所・注意点 | 分岐で曲がるの忘れずに。 | | 食事 | 各自用意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, ネックゲイター, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ゲイター, ネックウォーマー, 毛帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, 軽アイゼン, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ | | 共同装備品 | ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ツェルト |
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