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| 山行目的 | 山頂登頂 | | 集合場所・時間 | 大貝戸登山口6時登山開始 | | 行動予定 | 大貝戸登山口 06:00 - 09:07 八合目 - 10:25 藤原山荘 - 10:55 藤原岳 - 11:20 藤原山荘 11:50 - 12:34 八合目 - 13:16 五合目 - 14:08 聖宝寺 - 14:25 西藤原 - 14:39 東海自然歩道分岐 - 14:53 大貝戸登山口
| 行動予定
（自由記述） | 往路表ルート、復路裏ルート | | 緊急時の対応・ルート | 天候悪ければ、往復ともに表ルートにする。 | | 食事 | 各自持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ポール | | 共同装備品 | 無し |
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