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| 集合場所・時間 | ■往路（菅の台〜千畳敷）
0715 - 0807
0745 - 0837
■復路（千畳敷〜菅の台）
1600 - 1655
1630 - 1725
1700 - 1755 | | 行動予定 | 千畳敷 08:15 - 09:07 乗越浄土 - 09:10 宝剣山荘 - 09:24 中岳 - 09:31 頂上山荘 - 09:51 木曽駒ヶ岳 - 10:02 頂上山荘 - 10:15 中岳 - 10:24 宝剣山荘 - 10:27 乗越浄土 - 10:57 千畳敷
| 行動予定
（自由記述） | ルートまだ適当 | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードシェル, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, ビンディング, スキー板, シール |
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