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| 山行目的 | 山スキー（テレマークスキー） | | 集合場所・時間 | 姥沢駐車場、協力金1,000円 | 行動予定
（自由記述） | 姥沢口 09:47 - 09:49 月山リゾートイン - 09:57 月山リフト山麓駅 10:01 - 10:15 月山リフト山頂駅 - 10:37 牛首下 - 10:58 牛首 - 11:51 鍛冶稲荷神社 12:05 - 12:17 月山頂上小屋 12:24 - 12:28 月山 12:34 - 12:36 月山頂上小屋 12:57 - 14:07 鍛冶稲荷神社 14:16 - 14:29 牛首 - 14:45 牛首下 - 15:10 月山リゾートイン - 15:13 ゴール地点
| | 緊急時の対応・ルート | 安全ルートでスキー場に戻り下山 | | 注意箇所・注意点 | 雪割れに注意 | | 食事 | 各自 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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