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| 集合場所・時間 | 08:30 奥多摩湖 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 奥多摩湖 - 10:00 1046m地点 10:10 - 11:00 惣岳山 11:10 - 11:30 御前山 11:50 - 12:44 栃寄ノ大滝 12:54 - 13:34 栃寄 13:44 - 14:04 境橋 | | 計画書の提出先・場所 | 家族・コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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