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| 集合場所・時間 | 井の頭線高井戸駅前バス停 | 行動予定
（自由記述） | maa:5：00東小金井-5：08吉祥寺＝5：15-5：21高井戸
aki・gosen：4:00aki-4:30市川寮-5：20高井戸
5：30高井戸-7：20道志の湯の先のP
7：30駐車場-8：10休憩所-9：10分岐点-9：25加入道山-9：40前大室-11：00大室山＝11：45休憩-13：00加入道山-14：30駐車場 | | 緊急時の対応・ルート | 加入道山で折り返す | | 注意箇所・注意点 | アイゼン・スパッツ必携
防寒対策 | | 食事 | カップラーメンを持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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雨具 |
1 |
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スパッツ |
1 |
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ヘッドライト |
1 |
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カメラ |
1 |
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三脚 |
1 |
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コッヘル |
1 |
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ストーブ |
1 |
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ガス |
1 |
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箸 |
1 |
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イス |
1 |
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タオル |
3 |
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着替え |
2 |
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時計 |
1 |
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メモ帳・筆記用具 |
1 |
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地図 |
1 |
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エマージェンシー用品 |
1 |
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テーピング |
1 |
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トイレットペーパー |
1 |
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エマージェンシーシート |
1 |
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ゼリー |
3 |
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アメ |
多数 |
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SOYJOY |
2 |
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太陽電池充電器 |
1 |
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帽子 |
1 |
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GPS |
1 |
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電池 単3 単4 |
2づつ |
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コップ |
1 |
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