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| 山行目的 | アルパインクライミング | 行動予定
（自由記述） | 国民宿舎裏妙義（閉館）07:56 → 08:54木戸の頭 → 12:44国民宿舎裏妙義（閉館） → 12:44ゴール地点 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 着替え, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理ライター, 地図（地形図）, トポ, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, サングラス, ツェルト, ナイフ, カメラ, ポール, テント, テントマット, シェラフ, ロープ, クライミングシューズ, ハーネス, ヘルメット, チョーク, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, ロープスリング, セルフビレイランヤード, タイブロック | | 共同装備品 | ダブルロープ50m |
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