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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 唐沢鉱泉 | | 行動予定 | 唐沢鉱泉登山口 07:00 - 08:13 唐沢鉱泉下降点 - 09:11 第一展望台 - 09:45 第二展望台 - 10:27 西天狗岳 - 10:48 東天狗岳 - 11:28 中山峠 - 11:34 黒百合ヒュッテ 12:04 - 12:36 唐沢鉱泉分岐 - 13:30 唐沢鉱泉登山口
| 行動予定
（自由記述） | 唐沢鉱泉 08:26 - 09:18 唐沢鉱泉分岐 - 10:12 第一展望台 - 11:03 第二展望台 11:04 - 14:04 黒百合ヒュッテ 14:10 - 14:46 渋ノ湯・唐沢鉱泉分岐 - 15:56 唐沢鉱泉
| | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 注意箇所・注意点 | 凍結箇所あり（登りも下りも） | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警HP |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, サングラス, タオル, ストック, チェーンスパイク |
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