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| 集合場所・時間 | 旧利賀スノーバレースキー場 | 行動予定
（自由記述） | 竜口登山口 07:27 - 09:29 片折岳 09:32 - 10:50 金剛堂山（前金剛） 10:51 - 11:12 金剛堂山 - 11:35 奥金剛 12:44 - 13:06 金剛堂山 13:07 - 13:22 金剛堂山（前金剛） - 14:17 片折岳 14:18 - 15:40 竜口登山口
| | 計画書の提出先・場所 | 富山県 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アイゼン（予備） ストック | | 共同装備品 | ツェルト+レスキューシート |
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