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| 山行目的 | 独標の先へ | | 集合場所・時間 | 07:00 登山センター | 行動予定
（自由記述） | 06:30 登山センター - 08:00 西穂山荘 08:10 - 09:40 西穂独標 09:50 - 11:20 西穂高岳 11:40 - 12:50 西穂独標 13:00 - 14:00 西穂山荘 14:10 - 15:10 登山センター | | 計画書の提出先・場所 | 山ピコにて提出済 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 予備電池, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル |
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