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| 集合場所・時間 | 06:30 乾徳山登山口 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 乾徳山登山口 - 06:45 徳和峠 - 08:15 車道出合 08:25 - 09:25 扇平 09:35 - 10:35 乾徳山 10:55 - 11:35 扇平 - 12:05 国師ヶ原十字路 12:15 - 13:35 乾徳山登山口 13:45 - 14:05 乾徳山登山口 | | 注意箇所・注意点 | 念のためヘルメット持参 | | 食事 | 行動食ベース | | 計画書の提出先・場所 | コンパスにて提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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