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| 山行目的 | 村山古道ラウンド | | 集合場所・時間 | 天照教社 | | 行動予定 | スタート地点 07:30 - 07:40 富士山麓の村 07:50 - 08:35 大渕林道 08:45 - 08:58 中宮八幡宮跡 09:08 - 09:31 登山口 - 10:01 西臼塚駐車場 - 10:51 富士山麓の村 11:01 - 11:14 天照教社
| | 緊急時の対応・ルート | 西が塚から下山 | | 注意箇所・注意点 | 熊注意（熊ベル）、ピッケル | | 食事 | おにぎり、行動食
| | 計画書の提出先・場所 | 静岡県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ |
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