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| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 03:30 馬返し登山口（柳沢コース） | 行動予定
（自由記述） | 05:30 馬返し登山口（柳沢コース） - 09:01 鉾立 - 09:16 不動平避難小屋 - 09:57 薬師岳 - 10:27 不動平避難小屋 - 10:42 鉾立 - 13:12 馬返し登山口（柳沢コース） | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時は計画中止 | | その他 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ポール |
氏名 /
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山岳保険 /
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