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| 山行目的 | 苔の癒やしを求めて・・・ | | 集合場所・時間 | 08:00 麦草峠 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 麦草峠 - 08:15 大石峠 08:25 - 09:15 2376m地点 - 09:18 茶臼山 09:28 - 09:30 2376m地点 - 09:40 2311m地点 - 10:10 縞枯山 10:20 - 10:50 雨池峠 11:00 - 11:30 2133m地点 - 11:50 2102m地点 - 12:00 雨池 12:30 - 12:45 2070m地点 - 12:55 2070m地点 13:05 - 14:15 麦草峠 | | 緊急時の対応・ルート | 北横岳ロープウェイ | | 食事 | 昼食・行動食・水各自２L | | 計画書の提出先・場所 | 麦草峠POST |
氏名 /
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生年月日 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 携帯, サングラス, タオル, ナイフ, カメラ |
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