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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 天城高原駐車場 10:00 | | 行動予定 | 天城縦走登山口 10:10 - 10:27 四辻 - 11:25 万二郎岳 - 12:02 石楠立 - 12:41 万三郎岳 - 13:21 涸沢分岐 - 14:19 四辻 - 14:35 天城縦走登山口
| 行動予定
（自由記述） | 伊豆高原駅に9:30集合。 | | 緊急時の対応・ルート | 往路を戻る。 | | 食事 | 行動食は各自用意。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 携帯, 時計, サングラス, タオル |
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