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| 行動予定 | 1日目
林道ゲート 05:00 - 05:26 三股 - 08:01 まめうち平 - 11:33 蝶ヶ岳 - 11:37 蝶ケ岳ヒュッテ - 12:03 横尾分岐 - 12:21 蝶槍 - 12:34 横尾分岐 - 13:04 蝶ケ岳ヒュッテ （1泊）
2日目
蝶ケ岳ヒュッテ 08:00 - 08:06 蝶ヶ岳 - 10:06 まめうち平 - 11:32 三股 - 11:51 林道ゲート
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, フリース, タイツ, ズボン, 靴下, インナー手袋, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, 毛帽子, バラクラバ, 薄手のダウン上着, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, 行動食, 非常食, 水筒（保温性）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, 双眼鏡, ココヘリ | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, コンロ一式 |
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