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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 ゲート - 05:45 鳥倉（豊口）登山口 - 06:48 豊口山間のコル - 07:55 塩川ルート分岐 - 08:27 三伏峠 - 09:07 コル - 09:39 本谷山 - 10:19 美しい森 - 10:51 権右衛門沢源頭 - 11:27 塩見小屋 12:27 - 13:39 塩見岳 - 14:24 塩見小屋（泊）
05:30 塩見小屋 - 06:42 塩見岳 - 07:27 塩見小屋 - 07:54 権右衛門沢源頭 - 08:21 美しい森 - 09:15 本谷山 - 09:37 コル - 10:22 三伏峠 - 11:12 烏帽子岳 11:42 - 12:18 三伏峠 - 12:40 塩川ルート分岐 - 13:34 豊口山間のコル - 14:19 鳥倉（豊口）登山口 - 14:55 ゲート | | 緊急時の対応・ルート | 中途でも計画中止、塩見小屋、三伏小屋に避難、下山時の烏帽子岳は中止もある。 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ハイドレーション, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, シェラフ, マット, ピロー, ヘルメット, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, シェラカップ |
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