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| 山行目的 | トレーニング | | 行動予定 | 西湖いやしの里 07:00 - 07:33 林道 - 09:23 鍵掛峠 - 10:35 鬼ヶ岳 - 10:43 雪頭ヶ岳 - 12:17 林道終点堰堤広場 - 12:33 魚眠荘前 - 12:40 西湖いやしの里
| 行動予定
（自由記述） | いやしの里根場登山者用駐車場 西湖いやしの里根場 - 鍵掛峠 鬼ヶ岳 - 雪頭ヶ岳 - 東入川砂防堤 - 東入川砂防堤公園 - 西湖いやしの里根場 - 西湖いやしの里根場バス停 - ゴール地点
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ツェルト |
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