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| 山行目的 | 鳥を探しに | 行動予定
（自由記述） | タイムズマート飯能店 09:34 - 09:41 小町公園公衆トイレ - 10:03 天覧山中段 - 10:08 天覧山 10:15 - 10:52 常盤平 10:53 - 10:55 多峯主山観光公衆トイレ - 10:59 多峯主山 11:06 - 11:10 多峯主山観光公衆トイレ 11:14 - 11:15 常盤平 - 11:21 御嶽八幡神社 11:22 - 11:43 永田大杉バス停 - 11:48 吾妻峡ドレミファ橋 12:00 - 12:30 大河原分岐 - 12:41 割岩橋 - 12:45 奥むさし旅館 - 12:52 飯能駅 - 12:54 ゴール地点
| | その他 | 宮沢湖温泉 喜楽里別邸 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, 温泉セット |
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