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| 山行目的 | 日本百名山 | | 集合場所・時間 | 05:00 岩尾別温泉（木下小屋）
ホテル地の崖駐車場（休業中） | 行動予定
（自由記述） | 05:00 岩尾別温泉 - 06:00 497m地点 - 06:50 弥三吉水 - 07:50 銀冷水 - 08:20 1174m地点 - 08:55 羅臼平 09:05 - 09:30 標識 - 10:05 羅臼岳 10:35 - 11:00 標識 - 11:20 羅臼平 11:30 - 11:55 1174m地点 - 12:20 銀冷水 - 13:00 弥三吉水 - 13:30 497m地点 - 14:10 岩尾別温泉 | | 食事 | 道の駅ウトロ、波飛沫など | | 計画書の提出先・場所 | 登山届ポスト・・・木下小屋にあり |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, カメラ | | 装備備考 | 熊鈴を携行 |
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