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| 山行目的 | 燕山荘に一泊する | | 集合場所・時間 | 5時、 | | 行動予定 | 1日目
中房温泉登山口 07:45 - 08:40 第一ベンチ 08:50 - 09:28 第二ベンチ 09:38 - 10:18 第三ベンチ 10:28 - 11:09 富士見ベンチ 11:29 - 12:06 合戦小屋 12:36 - 13:54 燕山荘 （1泊）
2日目
燕山荘 04:00 - 04:40 燕岳 - 05:05 燕山荘 07:05 - 07:51 合戦小屋 08:21 - 08:42 富士見ベンチ 08:52 - 09:14 第三ベンチ 09:24 - 09:47 第二ベンチ - 10:07 第一ベンチ - 10:45 中房温泉登山口
| 行動予定
（自由記述） | 燕岳登頂は2日目の天候悪化の場合、1ニチメに行う | | その他 | アイゼン ピッケル持参 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 共同装備品 | テント, ポール, フライ, ペグ, 張り綱, ツェルト, ガス火器, ガスカートリッジ, コッヘル, ベニヤ板, アイゼン修理具, スコップ | | 装備備考 | 弱った人の荷物は持ってあげる |
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