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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 蓮華温泉 | 行動予定
（自由記述） | 06:30 蓮華温泉 - 06:50 蓮華の森 - 07:10 1319m地点 - 09:10 1340m地点 - 11:10 花園三角点 - 13:10 吹上のコル - 14:10 朝日岳 - 14:50 朝日小屋（泊）
06:00 朝日小屋 - 07:00 朝日岳 - 07:50 吹上のコル - 11:20 黒岩山 - 15:20 中俣小屋 - 18:20 小滝駅 | | 緊急時の対応・ルート | 登路を戻る | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | シュラフ, シュラフカバー, マット, 食器（含む箸スプーン） | | 共同装備品 | テント（本体+フライ）, コッヘル一式, コンロ, ガス
食料（朝夕） |
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